为加快我市医保直属机构改革步伐，理顺医保制度重组后机构职责，适应全面深化医疗保障制度改革工作的迫切需要，在前期摸底的基础上，经市政府同意，由邱仕伟副市长带队，市委编办、市医保局一行8人于9月17日至9月26日赴我省榆林市、江苏省徐州市、泰州市、常州市、苏州市等地学习考察医保事业机构和医保制度改革工作。借鉴外地经验做法，结合我市医保事业机构现状，对我市医保事业机构改革提出相关建议。

一、考察地市机构改革情况

考察组采取咨询座谈、现场走访、索取文件资料等方式，对5个市的医保局机关及直属事业机构、每个市选取1个县区医保局及直属机构进行实地学习考察和座谈交流，并根据情况到部分定点医院、医养机构进行实地走访，较全面的掌握了所到地市医保机构改革情况和重点工作经验做法（机构改革情况详见附表）。其中，考察组所到地市在医保机构改革中都设置了2—4个直属事业机构，重点围绕医保经办服务、基金内部控制管理和基金执法监管设计了组织架构，主要有以下6个特点：

一是基本都设立了两个以上的医保事业机构。其中，榆林市和泰州市均将医保待遇审核和基金拨付的职能分别设置到两个直属单位，即核定待遇的医保中心不负责基金支付，负责支付和复审复核的机构另设，以“会计出纳分开”的理念构建基金内部控制机制。

二是优化了经办服务质量。在推行“放管服”改革，优化经办流程、简化经办手续的基础上不断探索科学化、精细化、便民化服务模式。现金结算住院医疗费用报销周期压缩到5（榆林市）到10（江苏省）个工作日，最快半天可将报销资金拨付至参保患者提供的银行账户；并实行市级对全市异地结算报销数据统一审核，统一支付，异地住院结算顺畅、高效。

三是医保事业单位人员力量充足。所考察市县区事业单位编制核定都较宽裕，同时都采取政府购买服务，普遍、大量使用聘用人员。所到市均由政府出资在市县医保经办机构设置公益性岗位或聘用医保专员，承担医保政策咨询解答、参保登记资料收集初审、医保报销资料收集初审、智能监控数据抓拍分析、疑似数据统计上报等工作，最多的市本级聘用达到近百人，提高了医保经办服务能力水平和经办时效。

四是医保信息化建设水平不断提高。所到市都对定点零售药店实施视频监控，通过网络视频实时监控，杜绝刷卡套现、保健品、食品串换药品等套取医保基金现象的发生；部分市对定点医院启动了智能审核系统，对定点医疗机构HIS系统的各项数据实时进行分析比对，利用大数据控制“四不合理”现象的发生，逐步将医保基金监管由事后监管提升至事前、事中监管，遏制医保基金浪费，保障基金安全可持续；投入人力和资金升级改造了医保信息系统和医保智能监控系统，在经办服务上提升了“数据多跑路，群众少跑腿”，在医保基金监控上实现了定点医药机构“事前提示防范、事中预警干预、事后审核责任追溯”，形成了使用大数据打击欺诈骗保。

五是加强对医院的监管力度。江苏省力推医保医师管理制度，对日常监管和打击欺诈骗保工作中发现的问题及时处理，追究责任，对屡次违约违规且扣分达到上限的医保医师进行处罚或限期整改，整改期内开具的处方医保基金不予支付。

六是压实医保工作责任。江苏省于2017年统一将新农合职能整合到医保中心，完成了城乡居民医疗保险制度、机构整合工作。在镇、村设置了医保专干，统一负责基层医疗保障和医疗救助相关工作。泰州市医保局实行市区垂直管理，扁平化服务，对处在中心城区的海陵、高港、姜堰三区设立医保分局和医保分中心，行政职能集中到地市一级，经办服务下沉，实现市区全城通办。

二、我市医保事业机构现状

2019年2月14日，市医保局正式挂牌成立。局机关内设机构3个（办公室、法规与监督审计科、待遇保障科），行政编制10名，实有12人。原市社会保险业务经办中心（简称市社保中心，正处级参公事业单位，编制43人）和市新型农村合作医疗委员会办公室（简称市合疗办，正科级事业单位，编制5人）整建制划转市医保局管理。市合疗办主要承担医保扶贫、农村居民信息平台软件管理、城乡居民医保业务统计报表等工作。县区医保局陆续成立，编制在5-8人之间，有10个县区的社保经办中心和合疗经办中心已转隶县区医保局（除勉县社保中心没有划转）。

2020年4月13日，根据市编委《关于理顺失业工伤保险管理体制等有关事项的通知》（汉编发〔2020〕9号）规定，原市社保中心承担的失业、工伤保险职责划入汉中市机关事业单位社会养老保险经办中心，同时更名为“汉中市医疗保险业务经办中心”（正处级参公事业单位，编制34人），主要负责城镇职工医疗、失业、工伤、生育保险和城镇居民医疗保险业务的经办工作。除对11个县区四项保险业务进行统筹指导外，承担市本级党政机关、企事业单位和中省驻汉单位职工医疗、失业、工伤、生育保险的业务经办和离休人员等特殊群体的医疗保障工作。去年以来，根据中央和我省医保相关工作要求，市医疗保险业务经办中心在做好原有经办服务工作的基础上陆续承接了300万农村居民医保（基本医保、大病保险）经办业务（包括信息系统建设、城乡居民门诊统筹、城乡居民医疗保险征缴核定），开展了打击欺诈骗保、国家组织药品集中采购支付管理、医疗救助经办等工作。2020年9月，国家确定我市为长期护理保险14个试点城市之一，新增了长期护理保险职责。

三、我市医保直属机构改革的建议

一年多来，在市委市政府的坚强领导和上级部门指导支持下，全市医保工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民健康为中心”理念，认真贯彻落实党中央决策部署和习近平总书记重要指示批示，克服重重困难，潜心谋划布阵，竭力抓工作创新、抓制度落实，一些工作走在全省前列。但也暴露出内部职责交叉、工作关系不顺、衔接约束机制不健全，人员编制少等突出矛盾。因城乡居民医保制度整合，市县区合疗办职能和信息系统归并，医保经办机构接不住、合疗办不能再上手，亟待进行职能组合融合和重新划分。

为进一步抓好医疗保障工作，考察组认为，需要尽快进行医保事业机构改革，建立运转高效、基金安全、经办服务快捷、符合汉中实际，适应全面深化医保制度改革新要求的新模式。按照“职能捋顺、配置科学、相互促进、相互监督”原则，现对市医保直属机构提出如下改革设想：

一是加强市医疗保险业务经办中心力量。采取适当增加编制的同时，采用政府购买服务的方式保证各项工作正常开展。

二是撤销市合疗办。其职责并入市医疗保险业务经办中心。

三是成立市医疗保险基金管理中心。主要负责医保信息平台建设和运行维护管理、网络智能化远程监控、医保信息编码和运维管理职责；医保基金预算、支付、结算；医保基金监督检查工作；市本级办公网络、网站管理及干部培训教育、宣传信息工作。

附件：考察地市医保机构改革情况一览表。

（考察组成员：市委编办唐臻、祝国强、高跃武，市医保局宋毅、孙长影、王欢，市政府办田敬）

附件

考察地市医保机构改革情况一览表

序号

地市

机构名称

机构规格、编制情况

备注

1

榆林市

榆林市医疗保障局

行政编制12名，设局长1名，副局长2名。内设机构5个，政秘科、法规与稽查科、医保基金科、待遇保障与医药服务科、医药价格和招标采购科。

榆林市医疗保险服务中心

正县级（正在申请继续参公管理），事业编制43名，领导职数1正3副。公益岗位84名，聘用人员14名（政府购买服务）。内设机构10个，办公室、基金财务科、职工医保申报科、城乡居民医保科、医药服务科、窗口审核结算科、异地就医服务科、生育保险科、统计信息科、医疗救助科。

主要负责市本级城镇职工基本医疗保险、大病保险业务工作；为异地就医全国联网直接结算费用审核、医疗保障定点医药机构基金申报资料审核提供技术性保障；负责全市医疗保障信息统计工作；负责医疗保障定点医药机构有关系统数据审核、复核和月结工作。

榆林市医疗保障基金安全防控中心

副县级，事业编制15名，领导职数1正2副。内设机构4个，办公室、审核与财务科、稽核科、投诉举报受理科。

主要负责医疗保障基金的支付等事务性工作；为医疗保障领域的违法违规稽核工作提供服务性保障；负责违反医疗保障规定的投诉、举报事项的前期受理工作。县区参照执行。

2

徐州市

徐州市医疗保障局

行政编制32名。设局长1名，副局长4名。内设机构7个，办公室、政策法规处、待遇保障和医药服务处、医药价格和招标采购处、规划财务和基金监督处、业务和信息管理处、机关党委人事处。

徐州市医疗保险基金管理中心

参公副处级，事业编制64名，领导职数1正3副。公益岗位80名，医保专员50名（政府购买服务）。内设机构12个，办公室、信息管理科、财务审计科、基金结算科、异地就医管理科、医疗服务管理科、生育保险科、城乡居民医保管理科、综合业务科、照护保险服务管理科、档案管理科、离休人员医疗保障科。

主要负责医疗、生育、照护保险业务工作；异地就医结算和离休人员医疗保障；业务系统开发和完善；制定基金管理工作计划和基金总额控制指标的下达、结算工作。

2

徐州市

徐州市医疗保障基金监督检查所

正科级，事业编制11名，领导职数1正1副。内设机构3个，办公室、监督一科、监督二科。

主要负责监督医疗保障法律法规的落实情况，依法对医疗保障领域的违法违规行为进行检查，并提出处理意见；协助市医疗保障局做好就医地异地就医费用核查工作，承担对本市参保人员就医次数及发生的医疗费用进行实时监测；协助市医疗保障局做好医疗保障领域信用体系建设；承担法律法规规定的其他职责。

3

泰州市

泰州市医疗保障局

行政编制21名。设局长1名，副局长4名。内设机构6个，办公室、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监管处、人事处和3个分局（海陵分局、高港分局、姜堰分局）。

泰州市医疗保险管理中心

参公副处级，事业编制56名，领导职数1正4副。公益岗位30名（政府购买服务）。内设机构8个，综合科、职工医疗保险科、城乡居民医疗保险科、长期护理保险科、医疗救助科、待遇支付科、稽核科、异地就医科和3个分中心（海陵分中心、高港分中心、姜堰分中心）。

主要负责拟定职工医保和城乡居民医保业务操作规程并组织实施；负责异地就医，长护保险，特药、谈判药管理，离休干部和二等乙级伤残军人医疗待遇管理，医疗救助和医保扶贫经办服务工作。

泰州市医疗保障基金监督检查所

正科级，事业编制10名，领导职数1正3副。

主要负责为医疗保障基金提供监督保障。

泰州市医疗保障基金结算中心

正科级，事业编制8名，领导职数1正2副。

主要负责医疗保险基金结算相关工作。

泰州市医疗保障信息中心

正科级，事业编制4名，领导职数1正1副。

主要负责医疗保障信息化相关工作。

4

常州市

常州市医疗保障局

行政编制24名，设局长1名，副局长3名。内设机构6个，办公室、规划财务和法规处、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监督处（信息管理处）。金坛分局、武进分局。

医保经办机构没有转隶，还在人社部门，近期正在研究转隶设置等问题。

4

常州市

常州市医疗保障稽查支队

正科级，事业编制12名，领导职数1正2副。

主要负责医疗保障相关法律法规政策执行情况的监督检查，打击欺诈骗保具体工作。

常州市医疗保障管理服务中心

副处级，事业编制98名，领导职数1正4副。

机构正在组建中。主要负责基本医疗保险、生育保险等业务经办和相关管理服务工作。

5

苏州市

苏州市医疗保障局

行政编制21名，设局长1名，副局长3名。内设机构4个，办公室、待遇保障处、医药价格和招标采购处、基金监督处。

苏州市医疗保障基金管理中心

副处级，事业编制75名，领导职数1正4副。公益岗位30名。内设机构12个，办公室、综合管理科、医疗保障信息科、财务统计科、参保管理科、医疗保险结算科、医疗保险审核科、异地就医管理科、医疗保险稽查科、大病保险科、医疗保险管理科、长期护理保险科。

主要负责开展基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、大病保险、医疗救助等各项医疗保障业务；依法检查单位和个人遵守医疗保障法律法规，监督检查定点医疗机构和医保医师及零售药店医保政策执行情况，维护医保基金安全；建立、维护医疗保障经办信息系统和公共服务平台，保障数据完整准确，维护数据安全。