市政府医保机构改革考察组

为加快我市医保直属机构改革步伐，理顺医保制度重组后机构职责，适应全面深化医疗保障制度改革工作需要，经市政府同意，由副市长邱仕伟带队，市委编办、市医保局一行8人先后赴榆林市、江苏省徐州市、泰州市、常州市、苏州市等地学习考察医保事业机构和医保制度改革工作。借鉴外地经验做法，结合我市医保事业机构现状，对我市医保事业机构改革提出相关建议。

一、考察地市机构改革情况

考察组采取咨询座谈、现场走访、查阅资料等方式，对5个市的市级及县级医保局机关及直属事业机构、进行实地学习考察和座谈交流，并根据情况到部分定点医院、医养机构进行实地走访，较全面的掌握了所到地市医保机构改革情况和重点工作经验做法。其中，5个地市在医保机构改革中都设置了2—4个直属事业机构，重点围绕医保经办服务、基金内部控制管理和基金执法监管设计了组织架构，主要有以下6个特点：

一是基本都设立了两个以上的医保事业机构。其中，榆林市和泰州市均将医保待遇审核和基金拨付的职能分别设置到两个直属单位，即核定待遇的医保中心不负责基金支付，负责支付和复审复核的机构另设，以“会计出纳分开”的理念构建基金内部控制机制。

二是优化了经办服务质量。在推行“放管服”改革，优化经办流程、简化经办手续的基础上不断探索科学化、精细化、便民化服务模式。现金结算住院医疗费用报销周期压缩到5（榆林市）到10（江苏省）个工作日，最快半天可将报销资金拨付至参保患者提供的银行账户；并实行市级对全市异地结算报销数据统一审核，统一支付，异地住院结算顺畅、高效。

三是医保事业单位人员力量充足。所考察市县区事业单位编制核定都较宽裕，同时都采取政府购买服务，普遍、大量使用聘用人员。所到市均由政府出资在市县医保经办机构设置公益性岗位或聘用医保专员，承担医保政策咨询解答、参保登记资料收集初审、医保报销资料收集初审、智能监控数据抓拍分析、疑似数据统计上报等工作，最多的市本级聘用达到近百人，提高了医保经办服务能力水平和经办时效。

四是医保信息化建设水平不断提高。所到市都对定点零售药店实施视频监控，通过网络视频实时监控，杜绝刷卡套现、保健品、食品串换药品等套取医保基金现象的发生；部分市对定点医院启动了智能审核系统，对定点医疗机构HIS系统的各项数据实时进行分析比对，利用大数据控制“四不合理”现象的发生，逐步将医保基金监管由事后监管提升至事前、事中监管，遏制医保基金浪费，保障基金安全可持续；投入人力和资金升级改造了医保信息系统和医保智能监控系统，在经办服务上提升了“数据多跑路，群众少跑腿”，在医保基金监控上实现了定点医药机构“事前提示防范、事中预警干预、事后审核责任追溯”，形成了使用大数据打击欺诈骗保。

五是加强对医院的监管力度。江苏省力推医保医师管理制度，对日常监管和打击欺诈骗保工作中发现的问题及时处理，追究责任，对屡次违约违规且扣分达到上限的医保医师进行处罚或限期整改，整改期内开具的处方医保基金不予支付。

六是压实医保工作责任。江苏省于2017年统一将新农合职能整合到医保中心，完成了城乡居民医疗保险制度、机构整合工作。在镇、村设置了医保专干，统一负责基层医疗保障和医疗救助相关工作。泰州市医保局实行市区垂直管理，扁平化服务，对处在中心城区的海陵、高港、姜堰三区设立医保分局和医保分中心，行政职能集中到地市一级，经办服务下沉，实现市区全城通办。

二、我市医保事业机构现状

2019年2月14日，市医保局正式挂牌成立。局机关内设办公室、法规与监督审计科、待遇保障科，行政编制10名，实有12人。原市社会保险业务经办中心（简称市社保中心，正处级参公事业单位，编制43人）和市新型农村合作医疗委员会办公室（简称市合疗办，正科级事业单位，编制5人）整建制划转市医保局管理。市合疗办主要承担医保扶贫、农村居民信息平台软件管理、城乡居民医保业务统计报表等工作。县区医保局陆续成立，编制在5-8人之间，有10个县区的社保经办中心和合疗经办中心已转隶县区医保局（除勉县社保中心没有划转）。

2020年4月13日，根据市编委《关于理顺失业工伤保险管理体制等有关事项的通知》（汉编发〔2020〕9号）规定，原市社保中心承担的失业、工伤保险职责划入汉中市机关事业单位社会养老保险经办中心，同时更名为“汉中市医疗保险业务经办中心”（正处级参公事业单位，编制34人），主要负责城镇职工医疗、失业、工伤、生育保险和城镇居民医疗保险业务的经办工作。除对11个县区四项保险业务进行统筹指导外，承担市本级党政机关、企事业单位和中省驻汉单位职工医疗、失业、工伤、生育保险的业务经办和离休人员等特殊群体的医疗保障工作。去年以来，根据中央和我省医保相关工作要求，市医疗保险业务经办中心在做好原有经办服务工作的基础上陆续承接了300万农村居民医保（基本医保、大病保险）经办业务（包括信息系统建设、城乡居民门诊统筹、城乡居民医疗保险征缴核定），开展了打击欺诈骗保、国家组织药品集中采购支付管理、医疗救助经办等工作。2020年9月，国家确定我市为长期护理保险14个试点城市之一，新增了长期护理保险职责。

三、我市医保直属机构改革的建议

一年多来，在市委市政府的坚强领导和上级部门指导支持下，全市医保工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民健康为中心”理念，认真贯彻落实党中央决策部署和习近平总书记重要指示批示，克服重重困难，潜心谋划布阵，竭力抓工作创新、抓制度落实，一些工作走在全省前列。但也暴露出内部职责交叉、工作关系不顺、衔接约束机制不健全，人员编制少等突出矛盾。因城乡居民医保制度整合，市县区合疗办职能和信息系统归并，医保经办机构接不住、合疗办不能再上手，亟待进行职能组合融合和重新划分。

为进一步抓好医疗保障工作，考察组认为，需要尽快进行医保事业机构改革，建立运转高效、基金安全、经办服务快捷、符合汉中实际，适应全面深化医保制度改革新要求的新模式。按照“职能捋顺、配置科学、相互促进、相互监督”原则，现对市医保直属机构提出如下改革设想：

一是加强市医疗保险业务经办中心力量。采取适当增加编制的同时，采用政府购买服务的方式保证各项工作正常开展。

二是撤销市合疗办。其职责并入市医疗保险业务经办中心。

三是成立市医疗保险基金管理中心。主要负责医保信息平台建设和运行维护管理、网络智能化远程监控、医保信息编码和运维管理职责；医保基金预算、支付、结算；医保基金监督检查工作；市本级办公网络、网站管理及干部培训教育、宣传信息工作。

（考察组成员：市委编办唐臻、祝国强、高跃武，市医保局宋毅、孙长影、王欢，市政府办田敬）

（编校：唐强）